黎明技術學院校園性侵害性騷擾或性霸凌事件告知單

一式二聯	□甲聯(由校安通報窗口收執) □乙聯 (由告知人收執) 機密等級：密

告知人姓名(簽章)：	班級或單位：	電話：
代填人姓名(簽章)：	單位及職稱：______________	電話：
填寫時間： 年 月 日 時 分
事件類別： □性侵害 □性騷擾 □性霸凌 □校長或教職員工違反與性或性別有關之專業倫理行為 □其他:___________________________(請填註事件類別)
事件概述：(請註明關係人、時間、地點，若涉及兒少保護事件請以[姓氏]○○表示，並注意機密等級)
校安通報受理人（簽章）： 受理時間： 年 月 日 時 分	校安通報窗口： ◎上班時間 單位：學務處學生活輔導組 地點：誠樸樓7樓J707 電話：02-2909-7811#1292或#1211	◎非上班時間 單位：校安中心 地點：電機大樓F棟1樓 電話： 02-2296-1216

本告知單功能為釐清告知及通報責任，一式二聯填妥後，甲聯由校安事件通報窗口收執；乙聯由告知人或代填人收執。本單可採複寫一式二聯或影印並蓋「與正本相符」章後分別收執。

學校校長、教師、職員或工友知悉服務學校發生兒童及少年福利與權益保障法第53條、性別平等教育法第22條、性侵害犯罪防治法第8條、家庭暴力防治法第50條、身心障礙者權益保障法第76條通報事件，除應向當地直轄市、縣(市)主管機關通報，至遲不得超過24小時外，應填妥本告知單，由受理(權責)單位進行校安通報網通報作業。【註：自本校教職員知悉起至完成通報作業應於24小時】

告知人若以電話或口頭通報，經身分確認無誤後，得由本校教職員工代填本單。